Le cabinet médical Arnica changera d'adresse et de statut avec l’ouverture prochaine de la “Maison de santé pluriprofessionnelle” de l'ASC au 61 bis boulevard de Charonne, à Paris 11ème. Jean-Jacques Bourcart, médecin généraliste au cabinet Arnica depuis 24 ans, nous explique le cheminement, les aboutissements et les perspectives nouvelles qu’offre ce projet élaboré et porté par l'équipe médicale.

ASC : Quel est le point de départ du projet de MSP Santé Charonne ? Qu’est-ce qui vous a motivé à déposer votre dossier de candidature auprès de l’Agence régionale de Santé (ARS) pour autorisation d’ouverture ?

Dr Bourcart : Ce qui nous a motivés, c’est que, d’une part, déjà en 2007, déjà dans ces années là, nous avions l’idée qu’il nous fallait changer de locaux pour en avoir de plus spacieux, mieux adaptés à nos besoins - parce qu’on est un petit peu à l’étroit ici et qu’on ne pouvait pas développer d’autres activités. D’autre part, il y avait la demande du diocèse de récupérer les locaux que nous occupons actuellement, qui lui appartiennent, car il en a besoin aujourd’hui. L’un et l’autre ont déclenché la pensée d’un mouvement. Et puis se sont ajoutés deux phénomènes. Premièrement, le concept de “Maison de santé”, qui s’appelait “pluridisciplinaire” à l’époque, commençait à se développer, et des informations circulaient sur ces pratiques collectives. C’était très proche de ce que nous faisions déjà, sauf que la pluridisciplinarité, nous l’exerçons plutôt avec l’Association Santé Charonne (ASC), qui est une association d’usagers. Autrefois, il y avait une assistante sociale et une infirmière - mais c’est une si longue histoire, avec tant de phases successives… Quoi qu’il en soit, au fil du temps, la permanence sociale et les infirmières ont disparu de notre sphère d’activités.
Toujours est-il que c’est à ce moment-là que nous sommes allés nous informer sur ce concept de “Maison de santé pluridisciplinaire”, pour voir si on pouvait s’insérer dans ce dispositif et y trouver des avantages autres que ceux que nous avions en tant que cabinet médical de groupe allié à une association d’usagers.

Et puis, les choses sont devenues plus concrètes quand on a pris connaissance du projet immobilier du boulevard de Charonne. Il était fait appel à des propositions de projets de développement d’activités locales. Là, on s’est dit, il faut qu’on y aille ! Il faut qu’on fasse une proposition et qu’on voie si on peut obtenir une place pour une “Maison de santé”. On a présenté ce projet lors d’une assemblée populaire réunie par la Mairie du 11ème afin d’examiner les projets concernant l’occupation de ces locaux destinés à une activité de quartier. C’est la Mairie du 11ème qui a organisé le débat public. Il y a eu plusieurs réunions, un vote et une acceptation que la Maison de santé puisse s’installer dans ces lieux. Parmi les projets retenus, outre des logement sociaux et une crèche municipale, il y a la “Maison de santé” et un service d’accompagnement médicosocial pour des personnes adultes handicapées (SAMSAH) avec des studios destinés à loger des handicapés mentaux légers, vieillissants, dont les familles ne sont plus en mesure d’assurer la charge permanente.

Donc, ça, c’était début 2008. La Ville de Paris a tout de suite été intéressée par ce concept de “Maison de santé” étant donné que le corps médical est vieillissant dans la capitale et qu’il ne se renouvelle pas, notamment chez les généralistes. Il n’y a pas d’installation nouvelle de généralistes à Paris. Il faut donc offrir des alternatives, l’obstacle principal étant le coût très élevé des charges, qui empêche les jeunes de s’installer ou qui les met rapidement en difficulté. 

D’une part, c’était un moyen pour nous de relancer le projet Santé Charonne-cabinet médical et, d’autre part, de renouveler un outil de travail qui soit susceptible d’intéresser de jeunes médecins pour nous succéder - parce que nous aussi, nous sommes dans la catégorie des médecins vieillissants -, de manière à ce qu’il n’y ait pas de rupture dans le suivi avec les gens qui viennent nous voir depuis 25 ans voire 35 ans pour certains. Donc l’idée, c’était de renouveler le projet et d’avoir une continuité assurée pour les gens qu’on connaît et qui viennent nous voir.
La Ville de Paris s’est proposée de soutenir ce type de projet - à condition qu’il s’inscrive dans le cadre de la Charte Paris Santé -, en offrant des subventions d’investissement destinées à créer un local ou à l’adapter pour le mettre aux normes, lorsqu’il est existant. La Ville a proposé un chèque de 300 000 euros par projet. A cela s’ajoutent les subventions de la région et celles de l’ASR. Avec ces aides, nous avons un loyer qu’on estime supportable et qu’on partage avec l’ASC, et nous pourrons équiper ce lieu correctement en moyens de communication et matériel médical. 

A quelles nouvelles exigences devez-vous répondre pour fonctionner selon les critères d’ouverture d’une MSP ?

Dr Bourcart : Les critères d’une “Maison de Santé Pluriprofessionnelle” (MSP) sont les suivants : d’abord, il faut que ce soient des soins de premier recours, concernant des médecins généralistes et des paramédicaux. Des paramédicaux a priori, au départ, conventionnés avec l’assurance maladie. Donc, tous les paramédicaux ne sont pas concernés. Les psychologues, les diététiciennes, les podologues n’ont pas leur place dans le projet initial. En revanche, les infirmiers, les kinésithérapeutes, éventuellement les orthoptistes, et tous les soignants conventionnés par l’assurance maladie ont leur place.
C’était une exigence posée. La deuxième exigence est que nous travaillions selon la convention de secteur 1 avec des tarifs fixes, pas d’honoraires libres.
Au départ, l’exigence de la Ville de Paris était que nous fassions une maison médicale de garde pour pouvoir assurer des soins le soir et le weekend. Mais les choses ont changé depuis. La pluriprofessionnalité est devenue plus souple. Une maison médicale de garde s’est ouverte au Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, qui n’est pas loin d’ici et qui assure les weekends. Donc finalement, ce n’est plus d’actualité aujourd’hui. C’était en 2008, c’est loin… Et puis, nous devons répondre au cahier des charges de l’ARS. 

Le projet de santé est la pierre angulaire d’un projet MSP. En quoi cela modifie-t-il le vôtre à court, moyen et long terme ? Quels partenariats nouveaux seraient à développer ?

Dr Bourcart : Notre projet est modifié dans le sens où il est amplifié. On a construit ces locaux pour avoir une permanence de soins avec un cabinet, près de l’entrée, qui peut fonctionner en dehors des heures d’ouverture habituelles. On a ce local. On pourra loger les infirmiers pour leurs permanences et assurer des permanences de soins le soir (pas le weekend, puisque la maison médicale de garde des Diaconesses l’assure déjà. Ce n’est pas la peine de faire des doublons.) Une fois installés, nous allons tenter d’organiser cela. Mais il faut avoir des forces, on ne peut pas le faire à cinq médecins. Cela suppose de trouver des partenaires nouveaux ou de réunir des remplaçants ou ex-remplaçants pour venir travailler le soir. Cela se mettra progressivement en place. Etant entendu que la permanence de soins sur Paris a changé. Quand on a conçu le projet, les urgences hospitalières voulaient bien orienter un trop plein de patients, mais la tarification à l’acte (T2A) [inscrite dans la réforme hospitalière de 2007] a quelque peu changé cette perspective. C’est un biais important, car cela signifie qu’il y a toujours un afflux considérable de gens aux urgences hospitalières qui ne relèvent pas de l’hôpital.
Mais parallèlement, le 15 [numéro d’appel d’urgence] s’est développé, il est susceptible de mieux orienter les gens vers les permanences de soins. Il y a du changement.

Par ailleurs, comme nous allons disposer de davantage de place, cela va nous permettre de développer notre travail de formation. Nous sommes impliqués dans la formation de jeunes généralistes depuis 18 ans. Jusqu’ici nous avons pu accueillir des internes de niveau 1 (qui sont en permanence avec nous ou en supervision directe). Nous pourrons accueillir des internes de niveau 2 (entre la 7ème et la 9ème année d’études), des internes qui ont déjà l’expérience de la médecine générale et qui peuvent travailler de manière complètement autonome. Ils doivent rendre compte de leurs activités au maître de stage, mais ils travaillent en toute autonomie. Nous pensons pouvoir organiser avec eux une permanence des soins dans la journée sans rendez vous.

La MSP s’implante au rez-de-chaussée d’un grand ensemble immobilier qui accueillera 106 logements sociaux, une crèche de 60 berceaux, une unité de vie pour 24 personnes souffrant d’un handicap mental léger. Ne craignez-vous pas une forte inflation de demandes de soins dans ce nouvel environnement ?

Dr Bourcart : C’est bien le problème. Et ce n’est d’ailleurs pas le seul... Des cabinets de généralistes ferment régulièrement autour de nous. On estime qu’il y aura 40% de généralistes en moins sur le 11ème arrondissement dans les 4 à 5 ans à venir. C’est énorme. Et quand les généralistes s’en vont, personne ne les remplace. On voit régulièrement des gens venir avec leur dossier pour nous demander si nous voulons bien nous occuper d’eux. Il y aura de toute façon un afflux de population, puisque nous allons voisiner de très près avec plus de 400 personnes.
Par ailleurs, il faut avoir la capacité de réponse – étant donné, encore une fois, que les médecins qui partent ne sont pas remplacés. Mais ils pourront peut être l’être un peu mieux, car la Mairie de Paris, très consciente du problème, met à disposition des locaux en pied d’immeuble pour que des médecins généralistes s’installent (pas seuls) dans de meilleures conditions matérielles. 

Quelle organisation comptez-vous mettre en place avec, notamment, l’intégration d’activités paramédicales au sein de la MSP, l’obligation de permanence des soins exigée, la demande de fonctionnement coordonné avec les réseaux médicosociaux agissant sur le secteur ou encore les actions de santé publique et la mise en place de séances d’éducation thérapeutique pour les patients atteints de pathologies chroniques ?

Dr Bourcart : Nous avons déjà un partenariat instauré depuis longtemps, notamment avec le Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon où nous connaissons très bien les médecins hospitaliers puisque nous faisons de la formation continue avec eux depuis plus de vingt ans. C’est quelque chose que nous allons bien sûr continuer. Parallèlement nous avons un réseau d’accueil médicosocial en lien avec la précarité, tout un réseau de soins et d’appui social intéressant. Et comme nous allons disposer d’une salle de réunion que nous partagerons avec l’association, nous allons développer des actions d’éducation thérapeutique animées par des soignants. Par exemple pour le diabète, ça peut être fait par des infirmières voire des éducateurs, des diététiciennes qui ont des compétences en la matière, concernant l’alimentation, l’activité physique, les soins spécifiques. La formation à l’éducation thérapeutique est une forme d’activité en cours de développement. Cela aide les gens qui ont des problèmes de santé chroniques à être plus autonomes. Ils ont quand même besoin de soins médicaux, mais cela peut améliorer leur état de santé au quotidien. 

Quel type de coopération envisagez-vous entre les infirmiers, infirmières et la kinésithérapeute qui s’installent avec vous dans les locaux de la “Maison de santé” ?

Dr Bourcart : La “Maison de santé pluriprofessionnelle” a pour objectif de faire travailler des gens ensemble. Donc évidemment, les paramédicaux qui sont les partenaires obligés des généralistes, une fois réunis dans le même lieu, seront amenés d’autant plus à travailler ensemble, à collaborer dans un certain nombre de situations. Formellement, ce qui est prévu, c’est de réunir les professionnels, médicaux et paramédicaux, pour réfléchir à des cas difficiles et prendre des décisions pour rendre plus efficiente l’action qu’on mène ensemble. De fait, nous allons nous rencontrer physiquement et régulièrement dans un cadre institutionnalisé de réunions de travail. Leur statut sera un statut libéral, comme pour les médecins. Ils participeront au fonctionnement de la Maison de santé, au financement des charges, à l’occupation des locaux,…

Très concrètement, si par exemple un patient a besoin d’injections et que cela peut se faire sur place, on lui propose les services du cabinet infirmier. Mais ce n’est pas exclusif. Si c’est trop loin pour le patient, si ça ne l’arrange pas, si les infirmiers ne sont pas disponibles, il y a beaucoup d’autres professionnels avec qui on travaille déjà et avec qui on va continuer de travailler.

Une partie du travail que nous ferons en commun dans la Maison de santé reposera sur des protocoles définis ensemble (la surveillance du diabète ou la surveillance des anticoagulants, par exemple). Ce sont des situations que nous avons déjà abordées et travaillées ensemble. En kinésithérapie, des protocoles de soins peuvent être élaborés collectivement, par exemple “comment établir des soins dans tel problème de rhumatologie”. Le collectif implique tout le monde. C’est la raison d’être de la maison de santé. 

La nouvelle “Maison de santé pluriprofessionnelle” est un atout majeur pour le développent des activités associatives de l’ASC. Les nouveaux locaux permettent de rassembler et rendre visibles “dans les murs” et pour la première fois depuis 40 ans, les activités de l’ASC et celles des professionnels de santé. De nouvelles initiatives vont voir le jour au service des usagers, des adhérents ou des habitants du quartier. Comment envisagez-vous la gestion de l’espace-temps de ce lieu commun ?

Dr Bourcart : D’abord, on va se voir beaucoup plus puisque que l’association sera présente dans les lieux qu’on va partager : nous aurons la même entrée, le même couloir, les gens vont circuler soit pour les consultations soit pour les activités de l’ASC, ce qui va permettre une sorte de brassage qu’on ne connaît pas encore.
Il y a déjà des gens qui viennent nous voir dans la salle d’attente, qui viennent bavarder un peu avec les hôtesses d’accueil, qui viennent passer un moment. Donc, il va y avoir une nouvelle dynamique. Après, il y a les rencontres régulières avec l’association qui vont se poursuivre, comme les conseils d’administration et diverses activités auxquelles nous participons. Et puis, il va y avoir cette salle de réunion et cette petite cuisine dont on va développer l’usage. Il faudra s’organiser autour d’un planning initié soit par nous, soit par l’ASC, soit par les deux. Cela doit rester souple. Ce qui est très original, c’est que cette Maison de santé est gérée par une association d’usagers et non par des professionnels. Cela va ouvrir de nouveaux champs.

Et pour votre pratique professionnelle, avez-vous des projets à plus long terme ?

Dr Bourcart : Ce que nous souhaitons dans un deuxième temps, qu’on espère assez rapide, c’est de pouvoir développer un pôle de santé, c’est-à-dire, à partir de la “Maison de santé”, un regroupement de professionnels du quartier qui mènent des projets collectivement. Cela peut concerner des situations de maladies chroniques pour lesquelles on peut développer des actions de soin, de recherche, de prévention ou de formation. La “Maison de santé” est propice pour lancer ce genre de dynamique.
Avec l’ASC, cela va grandement faciliter l’organisation de réunions d’information à thème, comme on l’a fait récemment autour de la nouvelle loi dite de modernisation de la santé, d’être beaucoup plus actif sur ce plan-là, puisque nous aurons un lieu pour le faire. On a mis le temps, mais ça fait envie.

Ce sont de nouvelles formes d’exercice de la médecine. Classiquement, les médecins libéraux sont attachés à leur indépendance. Ils sont impliqués dans la formation continue, mais ils travaillent seuls, avec peu d’instances collectives pour mettre les choses en commun. Il s’opère un bouleversement dans les pratiques, qui est d’ailleurs initié dans la formation universitaire (groupes de pairs qui discutent les dossiers difficiles, groupes Balint…). Nous voilà au plus près du renouveau des professions de soin.

 

Propos recueillis par M. Barbin le Bourhis - Mars 2016 

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